Achtung:

Wenn Du nur diesen Fragebogen ausfüllst, habe ich keine Kontaktinformationen, über die ich Dich erreichen kann. Bitte nimm zu erst über den Button Kontakt zu mir auf! Dieses Formular ist nicht für den Erstkontakt gedacht.

Kontakt

Wie telefonisch besprochen bitte dich die Formulare „Klient*innenfragebogen“ & „Terminbestätigung“ beide auszufüllen und an mich zu übermitteln.

Im Anschluss erhältst Du eine Terminbestätigung von mir zurück, in der auch noch einmal alle wichtigen Informationen zu Deinem ersten Sitzungstag zu finden sind!

Ich freue mich von Dir zu hören!

Hedda

Klientenfragebogen
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Zur Person

Deine Klienten-ID bildet sich aus Deinem Geburtsdatum.

Ein Beispiel: Hast Du am 25. Mai Geburtstag, ist Deine ID 2505.

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Dein Anliegen

Die folgenden Fragen wenden sich dem Thema zu, das wir bereits im telefonischen Beratungsgespräch umrissen haben.
5000 von 5000 Zeichen übrig

Was ist in dieser Zeit noch in Deinem Leben passiert?
Hast Du Dich bereits bei der Lösung dieses Problems unterstützen / behandeln lassen?
Hast Du dich jemals - auch auf Grund anderer Probleme als dem in diesem Fragebogen beschriebenen - in psychotherapeutischer, psychiatrischer oder neurologischer Behandlung befunden?
Nimmst Du aktuell Psychopharmaka ein?

Erkrankungen | Einschränkungen
Bitte kreuze alle vorliegenden Erkrankungen an.
Hast Du eine Hörbehinderung?
Bist Du suizidgefährdet oder hast Du suizidale Gedanken? *
Warst Du jemals suizidgefährdet?
Bestehen Ängste gegenüber dem Coaching/ der Therapie oder einzelnen Methoden?
Wurde bei Dir jemals eine psychische Traumatisierung vermutet oder diagnostiziert?

Deine Wünsche und Ziele

Hedda Heß Hypnose und Du
Möchtest Du künftig über Dran-Bleiben-Treffen, neue Entwicklungen, Gratis-Angebote und außergewöhnliche Events per E-Mail informiert werden? *

Datenschutz

Einwilligung gemäß DSGVO (Stand Mai 2018)

Die im Formular angegebenen personenbezogenen Daten werden allein zum Zweck der Durchführung einer Beratung und des Coachings sowie zur Rechnungslegung erhoben. Sie sind hierfür aber auch notwendig und erforderlich.

Die erhobenen personenbezogenen Daten werden nur intern zum angegebenen Zweck gespeichert und verarbeitet.

Da mir Ihre persönlichen Daten „heilig“ sind, gebe ich Ihre Daten keinesfalls an weitere Dritte ab.

Ich verpflichte mich, die personenbezogenen Daten zu löschen, wenn diese für den Zweck, für den sie erhoben wurden, nicht mehr erforderlich sind, d.h. ein Coaching/ eine Therapie nicht zustande gekommen ist. Ansonsten gilt, dass ich nach Ablauf einer Frist von 10 Jahren nach Beendigung Ihres Coachings/ der Therapie Ihre Daten komplett aus meiner Datenbank löschen werde.

Rechte des Betroffenen: Auskunft, Berichtigung, Löschung und Sperrung, Widerspruchsrecht

Sie sind gemäß § 15 DSGVO jederzeit berechtigt, gegenüber Hedda Heß Hypnose um umfangreiche Auskunftserteilung zu den zu Ihrer Person gespeicherten Daten zu ersuchen.

Gemäß § 17 DSGVO können Sie jederzeit die Berichtigung, Löschung und Sperrung einzelner personenbezogener Daten verlangen.

Sie können darüber hinaus jederzeit ohne Angabe von Gründen von Ihrem Widerspruchsrecht Gebrauch machen und die erteilte Einwilligungserklärung mit Wirkung für die Zukunft abändern oder gänzlich widerrufen. Sie können den Widerruf entweder postalisch oder per E-Mail an den Vertragspartner übermitteln. Es entstehen Ihnen dabei keine anderen Kosten als die Portokosten bzw. die Übermittlungskosten nach den bestehenden Basistarifen.